Ca lâm sàng viêm thị thần kinh - mờ đột ngột và đau khi vận nhãn

Viêm thị thần kinh

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã xử trí thành công một trường hợp bệnh nhân (nữ, 36 tuổi) đi khám vì mắt trái nhìn mờ đột ngột kèm theo đau nhức khi di động nhãn cầu trước đó 1 tuần.

BS. Hoàng Thanh Tùng 23/06/2021 7 min read

Trước đó, bệnh nhân đã đi khám ở một bệnh viện tuyến trung ương được chẩn đoán mắt trái rối loạn điều tiết và cho đơn điều trị ngoại trú. Một thời gian sau, bệnh nhân thấy thị lực suy giảm nhiều kèm đau nhức khi vận nhãn tăng lên nên đến khám tại khoa Mắt – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Chúng tôi nhận định đây là một ca lâm sàng viêm thị thần kinh.

Khám lâm sàng

Tại thời điểm nhập viện, tình trạng toàn thân bệnh nhân ổn định.

Thị lực mắt trái sáng tối (+), mắt phải 10/10. Nhãn áp hai mắt bình thường.
Khám mắt trái thấy có dấu hiệu tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm, bán phần trước bình thường, dịch kính trong, võng mạc hồng, hoàng điểm còn ánh trung tâm; gai thị cương tụ, sưng, bắt đầu có dấu hiệu xóa mờ bờ gai, vệt xuất huyết nhỏ cạnh gai.
Khám mắt phải không phát hiện gì đặc biệt.

Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ: mắt trái viêm thị thần kinh cấp, mắt phải bình thường.

Cận lâm sàng

Trên phim chụp mạch, quan sát thấy dấu hiệu rò huỳnh quang ở gai thị mắt trái. Hình ảnh cộng hưởng từ hốc mắt sọ não, ghi nhận dấu hiệu thị thần kinh bên trái tăng kích thước và ngấm thuốc mạnh sau tiêm cản quang. Ngoài ra, không phát hiện dấu hiệu mất myelin cạnh não thất cũng như các tổn thương khác của hệ thần kinh trung ương.

Hình 1. Thị thần kinh bên trái tăng kích thước và ngấm thuốc mạnh sau tiêm cản quang.

Chẩn đoán xác định: mắt trái viêm thị thần kinh cấp, mắt phải bình thường.

Điều trị

Ngay lập tức, bệnh nhân được chuyên khoa Mắt hội chẩn với chuyên khoa Nội Thần kinh. Sau khi thống nhất, chỉ định bệnh nhân nhập viện, áp dụng phác đồ điều trị: truyền tĩnh mạch corticoid liều cao 1g/ngày, trong 3 ngày.

Sau đợt điều trị đầu tiên, bệnh nhân đỡ đau nhức, thị lực mắt trái cải thiện lên mức đếm ngón tay 2 mét. Bệnh nhân được giảm dần liều đường uống xuống 1mg/kg cân nặng trong 1 tuần đầu tiên và 0,5mg/kg cân nặng trong 1 tuần tiếp theo.

Kết thúc liệu trình điều trị, bệnh nhân phục hồi hoàn toàn thị lực mắt trái về mức 10/10 và không còn cảm giác đau nhức khi vận nhãn. Kết quả đánh giá lại cho thấy gai thị mắt trái hết sưng, hết cương tụ, bờ rõ nét trên phim chụp đáy mắt và không còn dấu hiệu rò huỳnh quang trên phim chụp mạch. Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi định kì sau 1 và 3 tháng. Hiện thị lực hai mắt của bệnh nhân hoàn toàn bình thường.

Hình màu đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang trong ca lâm sàng viêm thị thần kinh — Hình 2. ***Ca lâm sàng viêm thị thần kinh (A) Gai thị sưng, cương tụ, (B) Rò huỳnh quang ở gai thị,***
***(C) Gai thị hết sưng và cương tụ sau điều trị, (D) Không thấy rò huỳnh quang ở gai thị sau điều trị.***

Tổng quan y văn

Vậy thế nào là “Viêm thị thần kinh”?

Viêm thị thần kinh là loại bệnh lý gây tổn thương thị thần kinh khá phổ biến ở người trưởng thành trẻ tuổi. Nguyên nhân có thể là bệnh lý nhiễm trùng (Giang mai, Bartonella, Toxoplasma, Lao, Virus), mất myelin (xơ cứng rải rác-MS), viêm tự miễn (viêm tủy thị thần kinh-NMOSD, MOG-IgG, GFAP-IgG) hoặc bệnh lý khác của hệ thần kinh trung ương (sarcoidosis, hội chứng cận u), viêm mũi xoang. Tỉ lệ mắc trong cộng đồng có thể từ 1,5 – 5,1/100000 người mỗi năm.

Chẩn đoán viêm thị thân kinh

Chẩn đoán xác định

Các triệu chứng về mắt: thị lực giảm, đau nhức mắt, thay đổi thị trường…
Các chỉ định cận lâm sàng: chụp cắt lớp quang học bán phần sau nhãn cầu (OCT), cộng hưởng từ sọ não hốc mắt (MRI).

Chẩn đoán nguyên nhân:

Xét nghiệm huyết thanh tìm căn nguyên nhiễm trùng cũng như kháng thể tự miễn và xét nghiệm dịch não tủy.

Điều trị: phụ thuộc vào từng bệnh cảnh và nguyên nhân.

Căn nguyên nhiễm trùng: phải dùng kháng sinh đường toàn thân.
Căn nguyên viêm hoặc mất myelin: khởi phát bằng corticoid liều cao truyền tĩnh mạch rồi giảm liều dần bằng đường uống. Sau đó chỉ định các bậc điều trị cao hơn như liệu pháp miễn dịch (ức chế miễn dịch, kháng thể đơn dòng) hoặc lọc huyết tương. Liệu pháp corticoid đường truyền có vai trò tuyệt đối quan trọng trong phục hồi chức năng thị giác và kiểm soát tiến triển bệnh dù là hình thái viêm nào.

Trong viêm thị thần kinh liên quan tới bệnh xơ cứng rải rác, khởi phát điều trị bằng corticoid đường uống không những không có lợi mà còn làm tăng nguy cơ tái phát ở mắt cũ và có thể khởi phát đợt viêm cấp ở mắt còn lại.

Theo dõi sau điều trị: Bệnh nhân viêm thị thần kinh dù chưa có tổn thương hệ thần kinh trung ương và thị lực phục hồi tốt sau điều trị nhưng vẫn cần được theo dõi.

Theo một thử nghiệm lớn trên lâm sàng về điều trị viêm thị thần kinh trên quần thể người Bắc Mỹ, nguy cơ xuất hiện xơ cứng rải rác sau 15 năm trên những trường hợp chưa có tổn thương MRI là 25%, có 1 – 2 tổn thương MRI là 65% và có ≥ 3 tổn thương MRI là 78%, do đó người bệnh nên đi khám theo hẹn của bác sĩ.

About Author

BS. Hoàng Thanh Tùng

Dr Tung, a Clinical Lecturer of Hanoi Medical University, is the first Vietnamese fellow of the program. He completed his residency in Vietnam and gained a Master of International Ophthalmology from the University of Sydney, Australia. In 2018, he was awarded a scholarship to complete the Lancaster Course in Ophthalmology at the Harvard Medical School and Massachusetts Eye & Ear Infirmary, USA. Tung is also an Associate Clinical Lecturer of Sydney Medical School to foster the collaboration between Sydney and Hanoi Medical University. He is keen on clinical research and has published 10 papers in international peer-review journals. His aim for this fellowship is to enhance his medical and surgical compendium by working with highly-trained glaucoma subspecialists in one of the best training programs in the Asia-Pacific region. On return, Tung plans to elevate the glaucoma management to an international level and one day provide the first glaucoma fellowship in Vietnam.

See author's posts

Tags: optic neuritis viêm thị thần kinh

1 thought on “Viêm thị thần kinh”

Đây là một ca lâm sàng rất thú vị. Tôi xin đóng góp một vài ý sau đây:
1. Về Chẩn đoán: Chưa nói rõ đó là thể demyelinating ON hay do các nguyên nhân khác như viêm, nhiễm trùng or hậu virus.
2. Về điều trị: chưa nói tại sao phải điều trị (dĩ nhiên phải phụ thuộc chẩn đoán)

Phần TQ y văn
1. Định nghĩa: T giả định nghĩa như vậy dễ gây lầm lẫn. Cần xác định là: Viêm thị thần kinh (Optic Neuritis: ON), còn gọi là viêm thị thần kinh nguyên phát (primary inflammation of the optic nerve) là tình trạng viêm hủy myeline của dây thần kinh thị giác. Đây là phần bịnh lý được hiểu rõ nhất qua ONTT. Các nguyên nhân khác là phụ, ít gặp và ít được nghiên cưu ví dụ: Viêm thị thần kinh, đôi khi, có thể là kết quả của một quá trình lây nhiễm liên quan đến hốc mắt, xoang cạnh mũi hoặc xảy ra trong quá trình nhiễm virus toàn thân.
2. Chẩn đoán: OCT để xác định là ko chính xác
3. Điều trị:
Khi đã xác định đây là demyelinating mà dùng ngay GCs tĩnh mạch liều cao là chưa chính xác. Đây là sai lầm rất phổ biến mà các đồng nghiệp thường gặp. Hôm trước tôi có phản biện 1 bài báo ca ON, tác giả cũng dùng GCiv dù TL ko giảm nặng…
Thực ra vai trò của corticoid tm trong demyelinating như sau: “(ONTT) đã cho thấy liệu pháp corticosteroid không có lợi ích lâu dài đối với thị lực, mặc dù việc sử dụng Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch, 250 mg, 6 giờ một lần trong 3 ngày, sau đó là prednisone uống 1 mg / kg / ngày trong 11 ngày sẽ tăng tốc hồi phục thị lực trong 1-2 tuần, do đó, Trong trường hợp cần thiết phải hồi phục thị lực nhanh chóng (ví dụ, bệnh nhân một mắt, bệnh nhân có nhu cầu nghề nghiệp…), methylprednisolone tiêm tĩnh mạch có thể được xem xét; nếu không, điều trị phục hồi thị lực không được chỉ định. Giá trị của corticosteroid đường tĩnh mạch đơn thuần để giảm nguy cơ MS lâu dài vẫn chưa được chứng minh.
Đôi lời góp ý như vậy. Xin cảm ơn!