Có nhiều phương pháp giúp phát hiện sự biến dạng hình, từ định tính cho đến định lượng, từ đơn giản cho đến phức tạp, có thể kể đến như sau:
Lưới Amsler phát hiện biến dạng hình
Lưới Amlser là một bảng đen hình vuông, kích thước 10 cm x 10 cm, có vẽ những đường thẳng ngang và dọc màu trắng song song, mỗi đường cách nhau 5 mm. Mỗi ô vuông nhỏ kích thước 5 mm2 sẽ tương ứng với góc thị giác 1o. Toàn bộ lưới Amsler cao 20o, rộng 20o, 10o ở mỗi bên của trung tâm. Do đó, lưới Amsler giúp kiểm tra 20o ở võng mạc trung tâm, xung quanh điểm định thị. Điểm mù nằm ngoài lưới khoảng 5o ngoài giới hạn phía mũi.
Khi khám, lưới Amsler được đặt cách bệnh nhân 28 – 30 cm, trong phòng đầy đủ ánh sáng và bệnh nhân được chỉnh kính để có thị lực tối đa. Người bệnh được khám từng mắt và phải định thị vào điểm trung tâm của lưới, không liếc mắt. Sau đó, người khám sẽ hỏi bệnh nhân các câu hỏi sau đây để xem có biến dạng hình hay không: “Các đường trong lưới Amlser có thẳng và hoàn toàn song song, đặc biệt ở gần điểm định thị hay không?”, “Tất cả các ô vuông nhỏ có đều và bằng nhau không?” Bệnh nhân sẽ định khu và mô tả những vị trí bị biến dạng hình trong lưới Amsler.
Có nhiều kiểu biến dạng hình trên lưới Amlser: các đường thẳng bị đứt đoạn thành những đường gập góc không đều, hoặc bị bẻ cong thành dạng lượn sóng. Forster và Mackay là những người đầu tiên dùng thuật ngữ “biến dạng hình có định hướng” để mô tả những đường lượn sóng hoặc chỉ theo chiều dọc, hoặc chỉ theo chiều ngang ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm của lưới. Biến dạng hình thể thu nhỏ có đặc điểm là các đường thẳng ngang và dọc cong về phía trung tâm của lưới, trong khi biến dạng hình thể phóng đại thì các đường này cong ly tâm. Biến dạng hình lan tỏa được định nghĩa là sự méo toàn bộ lưới mà bờ không còn song song và các đường trong lưới bị cong thành dạng lượn sóng lớn.
Sự tương quan giữa các kiểu biến dạng hình trên lưới Amsler và các bệnh lý hoàng điểm đã được ghi nhận: đường gập góc nhỏ gặp trong bệnh lý hoàng điểm do cận thị, dạng lượn sóng gặp trong thoái hóa hoàng điểm tuổi già, biến dạng hình lan tỏa gặp trong bong võng mạc.
Ngoài ra, lưới Amsler còn giúp phát hiện ám điểm tương đối (điểm mờ không che khuất hoàn toàn các đường thẳng của lưới, mà chỉ che mờ). Tuy nhiên, ám điểm nhỏ hơn hoặc bằng 6o thì rất khó phát hiện.
Lưới Amsler được dùng trong thực hành lâm sàng để phát hiện và theo dõi sự suy giảm chức năng thị giác trong các bệnh hắc võng mạc như bệnh lý hoàng điểm do thoái hóa, do nguyên nhân mạch máu, do di truyền, do ngộ độc, bong võng mạc, lỗ hoàng điểm và bệnh lý thần kinh thị.
Nhược điểm của lưới Amsler
- Độ nhạy thấp và khó đánh giá các đường thẳng ở ngoại biên của lưới.
- Không giúp phát hiện sớm triệu chứng biến dạng hình.
- Khó phát hiện các ám điểm nhỏ.
- Không định lượng được mức độ biến dạng hình.
Lưới Amlser ngưỡng
Lưới Amlser là một nghiệm pháp kích thích trên ngưỡng và do đó nó không đủ nhạy để phát hiện sớm sự biến dạng hình vì nó giống với việc định vị đảo thị giác với kích thích có cường độ sáng cao.
Wall và đồng nghiệp đã đề nghị sử dụng lưới phân cực đặt trước mắt của bệnh nhân để thay đổi cường độ chiếu sáng (điều kiện chiếu sáng thấp) của lưới Amsler trắng trên nền đen.
Bảng Amsler cải tiến
Một vài nghiệm pháp lưới Amsler cải tiến đã được đề nghị mặc dù việc sử dụng còn hạn chế.
Bảng Amsler cải tiến (The Modified Amsler Chart) được Shinoda và cộng sự đề nghị năm 2000 để kiểm tra vùng hoàng điểm và những sang thương rộng hơn 1 đường kính gai thị qua việc đánh giá sự biến dạng hình ở bệnh nhân bị màng trước võng mạc. Bảng này gồm 1 lưới chứa các đường thẳng đen trên 1 nên trắng có kích thước 12 x 12 cm (cao 24o và rộng 24o với 12o mỗi bên ở trung tâm) và chứa các ô vuông nhỏ kích thước 2 x 2 cm. Mỗi ô vuông nhỏ tương ứng với 4o góc thị giác và chiếu lên khoảng 1,1 mm2 võng mạc đáy mắt. Ở bệnh nhân bị biến dạng hình, chiều dài của các đường sẽ tăng theo cả chiều dọc và chiều ngang so với đường thẳng, do đó phản ánh độ nặng của biến dạng hình. Tuy nhiên, bảng Amsler cải tiến này cũng không định lượng được mức độ biến dạng hình và cần sự hợp tác tốt từ bệnh nhân.
Bouwens và Van Meurs giới thiệu 1 bộ gồm tám bảng Amsler sửa đổi, gọi là bảng Sine Amsler, để đánh giá biến dạng hình ở bệnh nhân bị màng trước võng mạc. Trong bảng Sine Amsler, các đường thẳng ở trung tâm của lưới Amsler tiêu chuẩn được thay thế bằng các đường cong dạng hình sin với tần số hằng định nhưng biên độ tăng dần, biểu thị mức độ khác nhau của sự biến dạng hình, từ 1 đến 8. Trên các bảng khác nhau, đường cong sẽ có dạng hàm số f (x) = b sinx, với biên độ của b tăng dần mỗi 0,25 qua từng bảng. Tác giả đánh giá rằng bảng Sine Amsler có để được thực hiện nhiều lần và dễ hiểu, cần vài phút để đánh giá sự biến dạng hình. Tuy nhiên, bảng Sine Amsler có nhược điểm là cần thị lực nhìn gần đủ để phân biệt các đường và đòi hỏi bệnh nhân phải định thị tốt.
Thị trường khác biệt (Differential perimetry)
Thị trường khác biệt được giới thiệu bởi Jensen và Larsen năm 1998 để đánh giá biên độ của sự dịch chuyển thụ thể ánh sáng. Kĩ thuật này dựa trên lý thuyết cho rằng sự dịch chuyển khu trú của một nhóm thụ thể ánh sáng sẽ gây ra sự chuyển dịch thị trường tham chiếu của vùng thụ thể ánh sáng bị ảnh hưởng.
Nghiệm pháp này yêu cầu mắt còn lại phải tốt và bệnh nhân phải có thị giác 2 mắt bình thường, vì sự dịch chuyển thụ thể ánh sáng 1 bên mắt sẽ dẫn đến sự mất thị trường tương ứng với yếu tố thụ thể bắt cặp trên vỏ não của mắt còn lại. Khi não tiếp tục ấn định thị trường nguyên thủy tương ứng với kích thích tới thụ thể ánh sáng bị dịch chuyển, sự biến dạng hình sẽ được tạo ra bởi sự khác biệt của thị trường thật sự và thị trường tiếp nhận.
Thị trường khác biệt được thực hiện với máy đo thị trường động Goldmann (khoảng cách đo là 50 cm), sử dụng kính lọc xanh và đỏ, điểm định thị 2 mắt màu đen, vật tiêu kích thích chọn lọc một mắt màu xanh và đỏ (Goldmann III và IV) với hình ảnh đáy mắt được bổ sung vào dữ liệu thị trường.
Tác giả cho rằng, thị trường khác biệt là một nghiệm pháp khách quan và có giá trị để đánh giá chi tiết và chính xác các bệnh lý hoàng điểm đặc trưng bởi sự giảm hoặc tăng các thụ thể ánh sáng, như bệnh lý lỗ hoàng điểm hoặc màng trước võng mạc.
Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là phải gắn liền với máy đo thị trường Goldmann, ít cơ động và tương đối phức tạp.
Bảng M (M – CHARTS) định lượng biến dạng hình
Năm 1999, Matsumoto và cộng sự đã phát triển bảng M để định lượng mức độ biến dạng hình. Đầu tiên, ông ứng dụng bảng M để đo độ biến dạng hình ở những bệnh nhân bị màng trước võng mạc.
Nguyên tắc: Ở bệnh nhân bị biến dạng hình, một đường thẳng quy chiếu lên võng mạc sẽ được nhận biết là một đường cong hoặc không đều. Nếu một đường thẳng liên tục được thay thế bằng một đường thẳng dạng chấm và khoảng cách giữa 2 chấm thay đổi từ nhỏ đến to, thì sự biến dạng của đường thẳng dạng chấm sẽ giảm đi khi khoảng cách giữa 2 chấm gia tăng, và cuối cùng sẽ biến mất.
Bảng M bao gồm 19 đường thẳng dạng chấm với khoảng cách giữa 2 chấm thay đổi từ 0,2o đến 2o góc thị giác. Mỗi đường thẳng được trình bày trên một bảng nhỏ riêng biệt, có điểm định thị ở trung tâm (kích thước là 0,3o). Đường thẳng đầu tiên có khoảng cách giữa 2 điểm là 0o góc thị giác, tức là một đường thẳng liên tục. Góc thị giác nhỏ nhất của đường dạng chấm làm biến mất hiện tượng biến dạng hình sẽ được xem là độ biến dạng hình của bệnh nhân.
Các loại bảng M:
- Loại 1: mỗi bảng chỉ gồm 1 đường thẳng dạng chấm.
- Loại 2: mỗi bảng gồm 2 đường thẳng dạng chấm, được sử dụng cho những bệnh nhân có ám điểm trung tâm, ví dụ trong bệnh cảnh lỗ hoàng điểm.
Cách đo độ biến dạng hình với bảng M
- Bảng M được đặt cách bệnh nhân 30 cm. Bệnh nhân sẽ nhìn vào điểm định thị ở trung tâm.
- Đầu tiên, bệnh nhân sẽ được đo độ biến dạng hình theo chiều dọc (các đường thẳng xếp theo chiều dọc).
- Bệnh nhân sẽ được cho xem đường thẳng liên tục đầu tiên (tương ứng góc thị giác 0o).
- Nếu bệnh nhân nhận biết đó là đường thẳng, không có bị méo hay biến dạng, thì độ biến dạng hình được ghi nhận là 0o.
- Nếu bệnh nhân thấy đường thẳng liên tục đó bị cong, méo hay biến dạng thì sẽ được cho xem các đường thẳng dạng chấm kế tiếp ở từng bảng nhỏ, với khoảng cách giữa 2 chấm tăng dần từ 0,2o đến 2o góc thị giác. Cho đến khi bệnh nhân thấy đường dạng chấm là một đường thẳng, không bị méo hay biến dạng, thì góc thị giác giữa 2 chấm của đường thẳng đó được ghi nhận là độ biến dạng hình của bệnh nhân.
- Sau đó, bảng M sẽ được xoay 90o để đo độ biến dạng hình theo chiều ngang.
Ưu điểm của bảng M
- Có thể định lượng được độ biến dạng hình của bệnh nhân.
- Có thể phát hiện sự biến dạng hình ở giai đoạn sớm, với các đường thẳng có khoảng cách giữa 2 chấm nhỏ.
- Rất đơn giản, dễ thực hiện vì bệnh nhân chỉ cần trả lời là đường dạng chấm đang xem có bị méo, biến dạng hay không.
- Bảng M rất gọn nhẹ, dễ dàng vận chuyển.
- Nhược điểm: đòi hỏi bệnh nhân phải định thị tốt.
Máy đo thị trường siêu nhạy (Preferential Hyperacuity Perimeter)
Để hạn chế những nhược điểm của những phương pháp trên (như kém tin cậy nếu định thị không tốt, yêu cầu sự toàn vẹn của hình ảnh trên vỏ não, hiệu ứng che mờ khi có ám điểm), một phương pháp mới, sử dụng chức năng “siêu nhạy” (hyperacuity), đã được Loewenstein và cộng sự phát triển để đánh giá thị trường trung tâm.
Siêu nhạy được định nghĩa là khả năng nhận biết sự khác biệt rất nhỏ trong không gian của 2 hay nhiều kích thích thị giác. Ngưỡng nhận biết siêu nhạy có thể dao động từ 3 đến 6 giây (góc thị giác).
Nguyên lý: Khi một đường thẳng dạng chấm hiển thị trên một võng mạc khỏe mạnh, một đường thẳng tương ứng của vùng thụ thể ánh sáng sẽ được kích thích, thông tin sẽ được xử lý trên vỏ não thị giác, và một đường thẳng dạng chấm sẽ được tiếp nhận. Trong trường hợp võng mạc nhô cao (drusen, bong biểu mô sác tố…), sẽ tạo ra sự một vùng thụ thể ánh sáng lạc chỗ tương ứng, và đường thẳng dạng chấm có thể được tiếp nhận ở một vị trí khác với vị trí thật sự của nó trong không gian. Sự dịch chuyển về vị trí này có thể giải thích sự biến dạng hình và được ghi lại bằng máy đo thị trường siêu nhạy. Loewenstein cho rằng phương pháp này có độ nhạy và giá trị tiên đoán dương cao hơn so với lưới Amsler trong đánh giá thoái hoàng điểm tuổi già.
Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là khá phức tạp, phải thực hiện trên máy nên ít cơ động.
Phương pháp siêu nhạy phân biệt hình ảnh (Shape Discrimination Hyperacuity Test)
Wang và cộng sự đã phát triển phương pháp siêu nhạy phân biệt hình ảnh với những đường viền tròn hoàn hảo và biến dạng, gọi là hình dạng tần số vòng (radial frequency patterns). Phương pháp này dựa trên nguyên lý là con người có khả năng rất nhạy trong việc nhận biết sự méo ảnh dạng lượn sóng từ một hình tròn. Ngưỡng để phát hiện ra sự biến dạng vòng thường < 10 giây góc thị giác.
Phương pháp này được thực hiện trên máy tính với những đặc tính tiêu chuẩn riêng biệt. Do vậy, ít cơ động và tương đối phức tạp.
Tham khảo
- Matsumoto. Quantification of metamorphopsia in patients with epiretinal membranes. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003. 44(9): p. 4012-6
- Midena, E. and S. Vujosevic, Metamorphopsia: An Overlooked Visual Symptom. Ophthalmic Res, 2015. 55(1): p. 26-36.
Cảm ơn anh Tuấn về 2 bài rất hay ạ. Em muốn hỏi thêm anh về Bảng Amsler. Em có dùng Amsler truyền thống trong lâm sàng để xác định loại biến dạng hình của BN, còn những phương pháp còn lại chưa dùng qua:
1. Amsler cải tiến có lợi điểm gì so với Amsler truyền thống không ạ?
2. Sine Amsler và M chart đo được độ biến dạng hình của BN thì mình có thể dùng phương pháp này để theo dõi diễn tiến cũng như cải thiện trên lâm sàng của bệnh nhân nếu cơ sở không có OCT hay không ạ?
3. Em có tìm hiểu về Sine Amsler và thấy có khá ít thông tin. Nếu được xin anh chia sẻ thêm về cách dùng Sine Amsler cho BN (BN sẽ nhìn thấy gì qua 8 hình được cho xem và mình sẽ đánh mức độ hay ghi kết quả thế nào ạ)?
Cảm ơn anh
Chào em,
Trước tiên anh cảm ơn các câu hỏi rất thú vị của em. Sau đây, anh lần lượt trả lời từng câu với những kiến thức mà anh tìm hiểu được nhé.
1. Amsler cải tiến có lợi điểm gì so với Amsler truyền thống không ạ?
Thật, từ “cải tiến” là anh dịch từ chữ “modified” (Amsler grid), có thể nó chưa thật sự chính xác, vì cái gì cải tiến thì thường tốt hơn đúng không. Nhưng ở đây, có vẻ như “modified” Amsler grid không hẳn tốt hơn Amsler grid truyền thống.
Đặc điểm của từng loại Amsler grid thì anh đã mô tả rồi. Ngoài khác biệt về màu sắc nền và đường thẳng, ta thấy modified Amsler grid còn có kích thước rộng hơn (12x12cm). Tuy nhiên, các ô vuông nhỏ phía trong thì to hơn rất nhiều so với Amsler grid truyền thống, do vậy mà độ nhạy sẽ kém hơn trong việc phát hiện sự biến dạng hình.
Nghiên cứu của Augustin và cộng sự tiến hành trên 182 mắt tại Hoa Kì năm 2005 kết luận rằng, Amsler truyền thống có độ nhạy tốt hơn và đáng tin cậy hơn, đặc biệt là trên những bệnh nhân có thị lực 0.5 (TL thập phân). Và tác giả cũng kết luận là không nên dùng modified Amsler grid.
Anh có đính kèm bài báo cho em nè.
2. Sine Amsler và M chart đo được độ biến dạng hình của BN thì mình có thể dùng phương pháp này để theo dõi diễn tiến cũng như cải thiện trên lâm sàng của bệnh nhân nếu cơ sở không có OCT hay không ạ?
Khi điều trị và theo dõi bệnh nhân có bệnh lý hoàng điểm, ta phải theo dõi nhiều đặc điểm như: thị lực, hiện tượng biến dạng hình, sang thương võng mạc quan sát qua việc soi đáy mắt, hình ảnh OCT… Như vậy, biến dạng hình hay OCT chỉ là 1 yếu tố thôi. Do đó, để đánh giá tình trạng bệnh lý hiện tại của bệnh nhân có cải thiện hay trở nặng hơn, ta cần kết hợp nhiều đặc điểm thì mới có kết luận của mình sẽ đáng tin cậy hơn (càng nhiều đặc điểm thì càng tin cậy hơn).
M chart là phương tiện anh hay dùng nhất trong lâm sàng vì nó gọn nhẹ, dễ sử dụng và có thể giúp phần nào định lượng được mức độ biến dạng hình của bệnh nhân. Hiện đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy bảng M khá nhạy trong việc phát hiện sự biến dạng hình, như trong nghiên cứu của Nowomiejska và cộng sự là 89% (Anh gửi cho em nghiên cứu của tác giả để em tham khảo hén). Còn bảng Sine Amsler thì hiện anh chưa dùng nên không cho em ý kiến được. Nhưng anh muốn nhấn mạnh, dùng bảng M hay Sine Amsler thì mình vẫn phải tham khảo nhiều đặc điểm khác của bệnh nhân như thị lực, khám đáy mắt và OCT…
3. Em có tìm hiểu về Sine Amsler và thấy có khá ít thông tin. Nếu được xin anh chia sẻ thêm về cách dùng Sine Amsler cho BN (BN sẽ nhìn thấy gì qua 8 hình được cho xem và mình sẽ đánh mức độ hay ghi kết quả thế nào ạ)?
Trên lâm sàng, anh hay dùng nhất là bảng M, còn lưới Sine Amsler thì anh chưa xài. Ngoài cấu tạo lưới Sine Amsler anh mô tả ở trên, đọc ở 1 nghiên cứu, anh thấy người ta có chỉ thêm như sau:
Đầu tiên, bệnh nhân chỉ dùng MẮT BỆNH nhìn vào lưới Amsler truyền thống để ghi nhớ vị trí và mức độ biến dạng hình.
Sau đó, bệnh nhân chỉ dùng MẮT LÀNH nhìn vào 8 lưới Sine Amsler (mỗi lưới tương ứng 1 grade từ grade 1 đến grade 8) để xem hình nào giống với mức độ biến dạng hình mà bệnh nhân thấy được ở MẮT BỆNH. Tuỳ theo lưới mà bệnh nhân chọn, ta sẽ có grade biến dạng hình tương ứng (từ 1 đến 8).
Dựa vào mô tả ở trên, anh thấy phương pháp này rất phụ thuộc vào trí nhớ của bệnh nhân.
Anh gửi cho em bài báo để em đọc thêm nhé.
Hy vọng câu trả lời của anh sẽ phần nào làm em hài lòng.
Anh Tuấn
Dạ, cảm ơn anh rất nhiều vì câu trả lời quá chi tiết ạ. Em cũng đã xem qua những bài báo anh đính kèm.
Em sẽ thử sử dụng thêm M- chart để chẩn đoán và theo dõi BN kèm khám lâm sàng ạ.