Cắt mống mắt chu biên bằng laser (laser iridotomy)

Giới thiệu cắt mống mắt chu biên bằng laser

Cắt mống mắt chu biên bằng laser (còn được gọi là “laser iridotomy” hay đơn giản là “iridotomy”) là thủ thuật sử dụng laser để tạo ra một lỗ trên mống mắt, do đó cho phép thủy dịch đi trực tiếp từ hậu phòng đến tiền phòng và do đó, làm giảm nguy cơ block đồng tử [7].

Báo cáo đầu tiên về hiệu quả của phẫu thuật cắt mống chu biên trong điều trị bệnh lý glaucoma được thực hiện vào năm 1857 bởi bác sĩ nhãn khoa người Đức Albrecht von Graefe. Tuy nhiên, kể từ khi công nghệ laser trong nhãn khoa xuất hiện, thủ thuật cắt mống chu biên bằng laser (LPI) đã vượt xa các kỹ thuật trước đây. Giữa những năm 1970, laser Argon trở thành tia laser đầu tiên được sử dụng, dẫn theo đó là sự phát triển của các loại laser khác trong cắt mống mắt chu biên.

Chỉ định cắt mống mắt chu biên bằng laser

Cắt mống chu biên bằng laser (LPI) được chỉ định để ngăn ngừa hoặc khắc phục một tình trạng nghi ngờ nghẽn đồng tử bằng cách tạo ra một con đường dẫn lưu thủy dịch thay thế.

Như vậy, yếu tố đầu tiên để cân nhắc sử dụng LPI là có sự nghẽn đồng tử trong cơ chế đóng góc. Một trong những chỉ số thể hiện sự nghẽn đồng tử là “ lens vault” – độ cong của thủy tinh thể nằm ở phía trước so với mặt phẳng góc tiền phòng. Chỉ số này hoàn toàn độc lập với độ đóng góc. LPI có thể không có tác dụng hạ nhãn áp trong những các trường hợp PAS nhiều hoặc đóng góc do cơ chế khác không phải nghẽn đồng tử. Trong mọi trường hợp, góc mống mắt – giác mạc phải được kiểm tra cẩn thận sau khi thực hiện LPI để loại trừ các cơ chế khác của đóng góc cần điều trị.

Một số định nghĩa

ITC >= 180-270^o	PACS	PAC	PACG
PAS	–	+/-	+/-
Raise IOP	–	+/-	+/-
Optic disc	–	–	+
Visual field	–	–	+

ITC: iridotrabecular contact: tiếp xúc mống mắt – vùng bè

Các chỉ định chính

Các chỉ định cắt mông mắt chu biên bằng laser — (*) Xu hướng hiện nay là lấy T3 đặt IOL và tách dính góc

Một số chỉ định khác của cắt mống mắt chu biên bằng laser

1. Hội chứng phân tán sắc tố (Pigmentary Dispersion Syndrome – PDS), Tăng nhãn áp do sắc tố (Pigmentary Ocular Hypertension):

Trong PDS, sự cọ xát của lớp biểu mô sắc tố phía sau mống mắt (phần giữa – chu biên) với dây chằng Zinn gây giải phóng sắc tố. Hiện tượng này được giải thích do áp lực tiền phòng tương đối cao hơn hậu phòng → mống mắt cong vồng ra sau (nghẽn đồng tử “ngược”) . Nguyên tắc hỗ trợ của LPI là cân bằng áp suất giữa tiền phòng và hậu phòng để giảm độ lồi về phía sau của mống mắt [7] [6]. Tuy nhiên, hiệu quả chưa thực sự được chứng minh.

Đối với bệnh glaucoma do sắc tố (Pigmentary Glaucoma), thủ thuật này thường không được khuyến khích, vì đã có tổn thương trên thị thần kinh, có thể tiến triển nặng với cơn tăng nhãn áp thoáng qua sau khi thực hiện thủ thuật LPI [6].

2. Hội chứng thủy dịch ngược hướng (hay glaucoma ác tính – Aqueous Misdirection, Cilio-lenticular block, Ciliary Block or Malignant Glaucoma):

Thủy dịch ngược hướng là một thể phức tạp với biểu hiện tăng nhãn áp, tiền phòng nông cả trung tâm lẫn ngoại vi, gây ra bởi sự xoay ra trước của mống mắt và thể mi, thường xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu. Trên thực tế, đây là chẩn đoán loại trừ. LPI có 2 vai trò trong dạng glaucoma ác tính này:

(1) Chẩn đoán phân biệt: với nghẽn đồng tử: Trong AAC, mống mắt vồng nhưng tiền phòng thường còn sâu ở trung tâm, khác với glaucoma ác tính tiền phòng nông toàn bộ. Nhưng trong một số trường hợp khó phân biệt, sự hiện diện của lỗ iridotomy có sẵn trước đó là yếu tố quan trọng để chẩn đoán [1]

(2) Điều trị: Nếu bệnh nhân không còn thủy tinh thể, Laser ND: YAG [33] được thực hiện để phá vỡ màng pha lê thể trước, cho phép thủy dịch di chuyển ra trước.

Chống chỉ định của cắt mống mắt chu biên bằng laser

Đục môi trường trong suốt ở mắt (phù giác mạc, cell tiền phòng)
Mắt có nguy cơ cao (ví dụ: tiền phòng rất nông, viêm màng bồ đào)
Bệnh nhân không hợp tác.

Một số lưu ý khi thực hiện thủ thuật

Nhỏ pilocarpine 2% -4% để gây co đồng tử, giảm độ dày mống mắt và tạo điều kiện để mống mắt thủng dễ dàng.
Vị trí cắt mống mắt: Lỗ nên được tạo ra ở ngoại vi nơi mống mắt mỏng, tại góc phần tư phía trên từ 11 đến 1 giờ, cho phép tổn thương được bao phủ bởi phần trên mi mắt. Tránh vị trí 12 giờ vì bọt khí có thể làm tắc lỗ. Tránh các mạch mống mắt. Nếu có dầu silicon hay khí, chọn LPI ở dưới.
Thuốc sau phẫu thuật: Kê đơn corticosteroid tại chỗ 3 đến 4 lần một ngày trong 4-7 ngày cũng như thuốc giảm IOP.
Đánh giá nhãn áp trong 30 phút đến 2 giờ sau LPI và độ sâu tiền phòng một tuần sau đó để xác nhận độ mở của góc tiền phòng.
Đường kính lý tưởng là 500 micron.

Các loại laser cắt mống mắt chu biên

Laser cắt mống mắt chu biên có thể được thực hiện bằng cách sử dụng laser Q-switched Nd:YAG (Nd: YAG) hoặc laser quang nhiệt Nd: YAG-KTP 532 nm (vẫn thường được gọi là laser Argon)

1. Laser Argon/Nd:YAG-KTP 532 nm

Nd: YAG-KTP 532 nm tạo ra hiệu ứng nhiệt đông với năng lượng thấp hoặc hiệu ứng nổ (bay hơi) nếu năng lượng cao được sử dụng. Loại laser này yêu cầu sắc tố để hấp thụ năng lượng → hữu ích ở những bệnh nhân có mống mắt màu nâu dày.

Có thể dùng laser Nd: YAG-KTP 532 nm trước để làm mỏng mống mắt làm giảm năng lượng cần thiết đối với laser Nd: YAG, được sử dụng sau đó để xuyên qua mống mắt và tạo lỗ.

2. Laser Q-switched Nd: YAG (Nd: YAG)

Dựa trên hiện tượng nhiễu quang để tạo ra một làn sóng plasma ion lan tỏa nhanh chóng. Sóng xung kích tiếp theo và chủ yếu là bong bóng tạo lỗ hổng sẽ lần lượt vỡ ra xuyên qua nhu mô. Nó hiệu quả ở tất cả các màu mống mắt, đòi hỏi năng lượng thấp hơn so với laser Argon. Hơn nữa, các lỗ mống mắt tạo bằng laser Nd: YAG ít có khả năng bít lại theo thời gian.

Biến chứng cắt mống mắt chu biên bằng laser

Tăng nhãn áp thoáng qua
Xuất huyết tiền phòng
Các triệu chứng về mặt thị giác bao gồm nhìn mờ, lóa, quầng sáng,…
Đục thủy tinh thể
Bít lỗ
Hội chứng thủy dịch ngược hướng

Hiệu quả của cắt mống mắt chu biên bằng laser

Kiểm soát nhãn áp

Một số nghiên cứu liên quan đến góc đóng báo cáo rằng 7,1% -28,0% mắt PACS, 42,4% -80,0% mắt PAC và 83,3% -100% mắt PACG cần can thiệp y tế và / hoặc phẫu thuật bổ sung sau LPI [9].

→ Hiệu quả của thủ thuật trong việc kiểm soát IOP thay đổi tùy theo giai đoạn của bệnh. Sau LPI, hầu hết các đối tượng PACS có thể không cần điều trị thêm. Đối với PAC / PACG, cần được điều trị bổ sung để kiểm soát nhãn áp.

Tiên lượng ít thuận lợi hơn sau một cơn góc đóng cấp. Nếu dính mống trước chiếm ít hơn 50% chu vi, iridectomy hoặc iridotomy có thể là đủ. Vì các biến chứng của LPI không phổ biến, việc sử dụng nó như thủ thuật ban đầu là hợp lý trong thực tế mọi trường hợp, ngay khi độ trong suốt của giác mạc cho phép thực hiện. Nếu nhãn áp vẫn không được kiểm soát sau LPI, phẫu thuật dẫn lưu nên được coi là bước tiếp theo [1]. Tuy nhiên, các yếu tố như diện tích dính góc đáng kể, nhãn áp cao, thời gian tấn công dài, đáp ứng ban đầu kém (hạ <30% IOP) và tỷ lệ C/D lớn, có liên quan đến việc khó kiểm soát nhãn áp lâu dài sau LPI [7],[8]. Đây là những dấu hiệu cho thấy việc đóng góc sẽ không đáp ứng hoàn toàn với LPI và có thể cần điều trị phẫu thuật để đạt được nhãn áp mục tiêu [1]

Thử nghiệm EAGLE, bao gồm những bệnh nhân PAC và PACG, cho thấy: điều trị ban đầu bằng lấy thủy tinh thể sớm (Clear – lens extraction – CLE) tốt hơn LPI đi kèm điều trị nội khoa cho những người tham gia có nhãn áp trên 30 mmHg (Ít cần điều trị bổ sung và dùng ít thuốc điều trị tăng nhãn áp hơn). Tuy nhiên lợi ích của ở bệnh nhân có PAC và IOP dưới 30 mmHg là không rõ ràng.

Về mặt giải phẫu

Ảnh hưởng của LPI đến độ mở góc đã được đánh giá qua các nghiên cứu bằng cách sử dụng nhiều thông số định lượng (UBM và AS-OCT ) và định tính (phân loại Shaffer)[8]. Tuy nhiên, cũng có hai nghiên cứu tiền cứu đã chứng minh độ mở góc giảm dần và đáng kể sau khi LPI được thực hiện [3],[5].

Các yếu tố liên quan đến việc không mở góc sau LPI bao gồm sự hiện diện của PAS, tăng IOP, một số thông số trên UBM và AS – OCT

Hiệu quả ngăn chặn cơn góc đóng cấp

Đối với AAC, LPI đã được chứng minh trong các thử nghiệm để ngăn ngừa các cơn góc đóng cấp, làm giảm nguy cơ tái phát trong hầu hết các trường hợp [10]. Hiệu quả trong việc ngăn ngừa các cơn cấp tính ở mắt còn lại cũng đã được báo cáo [1].

LPI có ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh hay không?

Sự tiến triển của bệnh từ PACS đến PAC dựa trên mức độ PAS hoặc sự tăng nhãn áp. Sự tiến triển từ PACS hoặc PAC đến PACG được xác định bằng cách sử dụng cả tiêu chí về mặt giải phẫu (gai thị) và chức năng (thị trường).

Tính an toàn và hiệu quả của LPI đối với PAC / PACG đã thúc đẩy việc mở rộng dần các tiêu chí cho việc iridotomy trong vài thập kỷ qua. Tuy nhiên, đối với những mắt có góc hẹp (PACS), vẫn chưa biết mắt nào sẽ phát triển tổn thương glôcôm. Việc chỉ định thực hiện iridotomy quá sớm sẽ khiến bệnh nhân khỏe mạnh có nguy cơ bị biến chứng mà không có bằng chứng rõ ràng về lợi ích. Một đánh giá hệ thống gần đây đã cho thấy không đủ bằng chứng dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về việc liệu LPI có làm chậm sự tiến triển của việc mất thị lực sau một năm so với không LPI hay không [4]

Trong nghiên cứu đoàn hệ EAGLE, kết quả thị lực ở nhóm lấy thủy tinh thể sớm (CLE) tương tự như nhóm LPI [2]. Nhưng trong thử nghiệm lâm sàng EAGLE, CLE vượt trội hơn LPI trong việc cải thiện chức năng thị giác. Sự cải thiện này (ví dụ, độ nhạy tương phản) có thể là kết quả của việc loại bỏ những thay đổi nhẹ liên quan đến độ trong suốt của thủy tinh thể và tật khúc xạ, điều này giúp cải thiện thị lực tốt mà không cần đeo kính. Mặc dù mức độ thay đổi này dường như không quan trọng về mặt lâm sàng, nhưng nó chỉ ra sự cải thiện tổng thể về chức năng thị giác liên quan đến CLE.

→ Gần đây, vai trò của lấy thủy tinh thể sớm trong phổ bệnh PAC đã tiếp tục thúc đẩy cuộc tranh luận xung quanh thời gian LPI và các chỉ định của nó. Trên thực tế, EAGLE khuyến nghị lấy thủy tinh thể sớm được xem như điều trị đầu tay cho nhóm bệnh nhân PAC có IOP trên 30 mmHg.

Tham khảo

Ang L. P., Aung T., Chew P. T. (2000), “Acute primary angle closure in an Asian population: long-term outcome of the fellow eye after prophylactic laser peripheral iridotomy”. Ophthalmology, 107 (11), pp. 2092-6.
Day A. C., Cooper D., Burr J., Foster P. J., Friedman D. S., et al. (2018), “Clear lens extraction for the management of primary angle closure glaucoma: surgical technique and refractive outcomes in the EAGLE cohort”. Br J Ophthalmol, 102 (12), pp. 1658-1662.
Jiang Y., Chang D. S., Zhu H., Khawaja A. P., Aung T., et al. (2014), “Longitudinal changes of angle configuration in primary angle-closure suspects: the Zhongshan Angle-Closure Prevention Trial”. Ophthalmology, 121 (9), pp. 1699-1705.
Le J. T., Rouse B., Gazzard G. (2018), “Iridotomy to slow progression of visual field loss in angle-closure glaucoma”. Cochrane Database Syst Rev, 6, pp. CD012270.
Lee K. S., Sung K. R., Shon K., Sun J. H., Lee J. R. (2013), “Longitudinal changes in anterior segment parameters after laser peripheral iridotomy assessed by anterior segment optical coherence tomography”. Invest Ophthalmol Vis Sci, 54 (5), pp. 3166-70.
Michelessi M., Lindsley K. (2016), “Peripheral iridotomy for pigmentary glaucoma”. Cochrane Database Syst Rev, 2, pp. CD005655.
Prum B. E., Jr., Herndon L. W., Jr., Moroi S. E., Mansberger S. L., Stein J. D., et al. (2016), “Primary Angle Closure Preferred Practice Pattern((R)) Guidelines”. Ophthalmology, 123 (1), pp. P1-P40.
Radhakrishnan S., Chen P. P., Junk A. K., Nouri-Mahdavi K., Chen T. C. (2018), “Laser Peripheral Iridotomy in Primary Angle Closure: A Report by the American Academy of Ophthalmology”. Ophthalmology, 125 (7), pp. 1110-1120.
Rosman M., Aung T., Ang L. P., Chew P. T., Liebmann J. M., et al. (2002), “Chronic angle-closure with glaucomatous damage: long-term clinical course in a North American population and comparison with an Asian population”. Ophthalmology, 109 (12), pp. 2227-31.
Schwenn O., Sell F., Pfeiffer N., Grehn F. (1995), “Prophylactic Nd:YAG-laser iridotomy versus surgical iridectomy: a randomized, prospective study”. Ger J Ophthalmol, 4 (6), pp. 374-9.