Roth's spots sau cắt bè
Mô tả ca lâm sàng Roth’s spots sau cắt bè
Một bệnh nhân nữ 47 tuổi, tổng trạng gầy, không có tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa, nhập viện (bệnh viện mắt Bà Rịa Vũng Tàu) vì MP nhìn mờ sau chấn thương đụng giập 01 tháng do dây ràng với thị lực 1/10, nhãn áp 16 mmHg, được chẩn đoán MP: đục lệch TTT/ chấn thương đụng giập.
Bệnh nhân được phẫu thuật phaco và treo IOL củng mạc, ghi nhận tăng áp sau mổ (thị lực BBT, nhãn áp 30 mmHg, đau mắt lan lên đầu cùng bên, nôn ói, khám sinh hiển vi: kết mạc cương tụ toàn bộ, phù bọng biểu mô giác mạc, tiền phòng sâu, sạch, đồng tử 3mm PXAS (+), IOL treo củng mạc cân, đục PLT, võng mạc cực sau chưa ghi nhận bất thường).
Sau 07 ngày điều trị hạ nhãn áp bằng thuốc, can thiệp chọc tiền phòng, mặc dù bệnh nhân có cải thiện triệu chứng cơ năng (giảm đau nhức, không buồn nôn, nôn ói) và triệu chứng thực thể (giác mạc giảm phù), nhưng nhãn áp không điều chỉnh – dao động 27 – 28 mmHg, bệnh nhân được chỉ định mổ cắt bè củng mạc, không đặt chất chống chuyển hóa.
Hậu phẫu khám thấy xuất huyết võng mạc dạng Roth spot, tụ dịch dưới võng mạc vùng hoàng điểm và phù hoàng điểm phát hiện vào ngày 01 sau mổ cắt bè củng mạc. Thị lực sau mổ 2/10, không đo nhãn áp sau mổ.
Hình ảnh cận lâm sàng Roth’s spots sau cắt bè
Giới thiệu Roth’s Spots
Roth’s Spots được định nghĩa là xuất huyết võng mạc với màu trắng ở trung tâm và có liên quan đến nhiều bệnh toàn thân, thường gặp nhất là viêm nội tâm mạc do vi khuẩn. Được Moritz Roth mô tả ban đầu vào năm 1872 là những vết xuất huyết hình tròn, hình bầu dục hoặc hình ngọn lửa với một đốm trắng ở giữa, phát hiện ở những người bị nhiễm khuẩn huyết thứ phát sau viêm nội tâm mạc do vi khuẩn bán cấp. Mặc dù vậy, các đốm Roth được đặt tên sau đó bởi (nhà sinh vật học) Litten vào năm 1878.
Roth spot củng có thể gặp trong một số bệnh lý toàn thân khác như: bệnh bạch cầu, tiền sản giật, tăng huyết áp, võng mạc ĐTĐ, bệnh võng mạc HIV, thiếu vitamin B12, hội chứng shaking baby (rung lắc trẻ nhỏ), xuất huyết nội sọ do dị dạng động mạch hoặc chứng phình động mạch và hạ nhãn áp cấp tính sau phẫu thuật cắt bè củng mạc. [1]
Bệnh lý võng mạc do giải áp nhãn cầu
Dịch tễ
Bệnh lý võng mạc do giải áp nhãn cầu (Ocular decompression retinopathy – ODR) được định nghĩa là bệnh lý xuất huyết võng mạc đa ổ do hạ nhãn áp cấp tính mà không giải thích được bằng nguyên nhân khác.
Trong một bài review từ 32 bài báo (xuất bản năm 1992 đến năm 2011) về 64 trường hợp được chẩn đoán ODR cho thấy 50% các trường hợp ODR xảy ra sau phẫu thuật cắt bè củng mạc, ODR cũng gặp sau các phẫu thuật khác bao gồm phẫu thuật glaucoma có đặt vật liệu dẫn lưu, mở bè, cắt mống mắt, tạo hình mống mắt, chọc tiền phòng, phẫu thuật giảm áp ở hốc mắt, phaco, cắt dịch kính, và thậm chí là khi điều trị thuốc hạ nhãn áp. Trong đó 82% xuất hiện vào ngày đầu sau mổ, trường hợp còn lại được chẩn đoán trong 2 tuần đầu. Mức hạ nhãn áp trung bình là 33.2 – 15.8 mmHg (dao động 4-57 mmHg). ODR tự khỏi trong vòng sớm là 2 tuần, cho đến lâu là 72 tuần, trung bình 13 ± 12.4 tuần. [2]
Dấu chứng
Xuất huyết võng mạc trong ODR xảy ra ở tất cả các lớp của võng mạc, nhiều nhất là trong võng mạc và dưới màng hyaloid, với 20% xuất huyết trung tâm màu trắng dạng Roth spot. Ngoài ra cũng ghi nhận triệu chứng ở gai thị như: xuất huyết quanh gai, xuất huyết đầu thị thần kinh, thiếu máu và phù gai.
Cơ chế
- Thuyết cơ học:
- Tác giả Gupta cho rằng nhãn hạ nhãn áp đột ngột dẫn đến biến dạng củng mạc và làm đứt các mao mạch yếu.
- Tác giả Obana lưu ý rằng, trong góc đóng cấp, nghẽn đồng tử gây ra sự mở rộng hậu phòng do thủy dịch. Việc giải phóng nghẽn đồng tử bằng phương pháp cắt mống mắt gây ra sự giảm nhanh thể tích hậu phòng và làm dịch kính di chuyển ra trước. Sự dịch chuyển của dịch kính về phía trước không chỉ dẫn đến bong dịch kính sau mà còn có thể gây xuất huyết và ODR. Tác giả Obana cho rằng bệnh nhân trẻ – chưa bong dịch kính sau sau dễ bị theo cơ chế này.
- Hạ nhãn áp cấp tính có thể dẫn đến sự dịch chuyển phía trước và mở rộng của lá sàng, dẫn đến phù gai cùng với tắc TMTTVM gây xuất huyết võng mạc lan tỏa.
- Thuyết mạch máu: Tác giả Gupta cho rằng sự hạ nhãn áp thoáng qua có thể làm giảm kháng trở tiểu động mạch, dẫn đến tăng dòng chảy qua mao mạch và gây rò rỉ qua mao mạch yếu.
Bàn luận
Ca lâm sàng trên là một trường hợp xuất huyết võng mạc khá điển hình của bệnh lý võng mạc do hạ nhãn áp ODR, xuất hiện vào ngày 01 sau phẫu thuật cắt bè củng mạc,với xuất huyết võng mạc dạng Roth spot, phù hoàng điểm, tụ dịch dưới hoàng điểm, phù gai. Tuy nhiên do không ghi nhận được nhãn áp sau phẫu thuật nên không đánh giá được mức độ hạ nhãn áp cũng như làm mạnh thêm cho chẩn đoán ODR. Xuất huyết võng mạc dạng Roth spot cũng có thể gặp trong trường hợp thiếu máu võng mạc do tăng nhãn áp kéo dài. Bệnh nhân hiện đã được xuất viện và theo dõi ngoại trú.
Mặc dù chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa, các xét nghiệm cơ bản (CTM, đường huyết, chức năng thận, điện tim, chỉ số huyết áp…) đều trong giới hạn bình thường nhưng chưa đủ để loại trừ các bệnh lý toàn thân có liên quan đến Roth spot, như viêm nội tâm mạc, HIV, thiếu vit B12, bệnh lý mạch máu…. bệnh nhân đã được đề nghị khám thêm nội khoa để làm rõ chẩn đoán.
Tham khảo
- Mary Elizabeth Hartnett (2021). Roth spot. https://eyewiki.aao.org/Roth_Spots , truy cập ngày 11/06/2021
- Sri Krishna Mukkamala, Amar Patel, Syril Dorairaj, et al. Ocular decompression retinopathy: A review. Survey of ophthalmology.2013;58:5 05-512
Mời các bạn chia sẻ
About Author
Như đã được BS. Diễm mô tả trong phần tổng quan, Xuất huyết võng mạc có chấm trắng (Roth’s spots) được mô tả lần đầu trên những bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp. Tuy nhiên ngày nay người ta thấy rằng đây là một triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và có thể xảy ra trong nhiều tình huống bệnh lý khác nhau.
Về nguồn gốc của chấm trắng thì có nhiều giả thuyết : ổ áp xe nhỏ (microabscesses) trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp hay sự kết tụ của bạch cầu trong bệnh bạch cầu (leukemia). Ngày nay người ta cho rằng chấm trắng là các kết tụ của tiểu cầu hoặc thuyên tắc fibrin trong quá trình lành sẹo sinh lý của võng mạc.
Điều thú vị trong ca lâm sàng ở trên là khi quan sát hình ảnh hồng ngoại của OCT vùng hoàng điểm chúng ta có thể thấy các vùng bị nhồi máu vi mạch khác ngoài các vùng thể hiện xuất huyết Roth’s spots. Điều này chứng tỏ tổn thương tỏa lan và nặng nề hơn nhiều so với những gì thể hiện trên hình màu. Đồng thời hoàng điểm cũng có dịch dưới võng mạc.
Một điều khác cần chú ý là trường hợp này không có phù gai thị cho dù y văn mô tả có thể gặp. Dấu hiệu dầy lớp sợi thần kinh trên hình OCT gai thị vùng thái dương trên không phải là phù gai. Đơn giản là do lát cắt đi ngang qua một mạch máu võng mạc vùng này. Do đó việc quan sát các lát cắt phía dưới (có phân đoạn) là rất quan trọng.
Cảm ơn BS. Vũ Thị Diễm đã trình bày một ca lâm sàng hết sức thú vị. Chúc cả nhà một ngày vui vẻ và bình an!