
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá vai trò của cắt dịch kính sớm và kháng sinh đường tĩnh mạch trong điều trị viêm mủ nội nhãn (VMNN) do vi khuẩn sau phẫu thuật.
Mục tiêu chuyên biệt
- Hiệu quả cắt dịch kính sớm trong viêm mủ nội nhãn.
- Hiệu quả kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch trong viêm mủ nội nhãn.
- Các yếu tố khác ngoài điều trị để tiên lượng.
Bối cảnh điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật
Trước nghiên cứu này, ý kiến của các chuyên gia khác biệt nhau rất nhiều về vai trò của cắt dịch kính trong điều trị viêm mủ nội nhãn. Có người thực hiện cắt dịch kính cho tất cả các trường hợp viêm mủ nội nhãn, có người chỉ cắt dịch kính cho những trường hợp nặng với tình trạng viêm nặng hơn, thị lực thấp hơn và diễn tiến nhanh hơn. Tương tự như thế, vai trò của kháng sinh đường toàn thân cũng gây tranh luận rất nhiều. Một số trung tâm khuyến cáo sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch đường toàn thân, đồng nghĩa với việc bệnh nhân sẽ phải nhập viện ít nhất là 5 ngày, trong khi đó những người khác chỉ sử dụng kháng sinh tiêm nội nhãn. Như vậy, việc nghiên cứu trên những mắt viêm mủ nội nhãn có tiên lượng tương tự như nhau được phân bố ngẫu nhiên và các nhánh điều trị khác nhau để trả lời cho các câu hỏi trên chính là mục tiêu của nghiên cứu EVS.
Thiết kế
- Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha III, đa trung tâm
- Có 420 mắt được đưa vào nghiên cứu trong thời gian 42 tháng
Tiêu chuẩn nhận bệnh:
- Có các triệu chứng và dấu chứng lâm sàng của viêm mủ nội nhãn nhiễm khuẩn ở mắt đã được phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc đặt IOL trong vòng 6 tuần khởi phát nhiễm khuẩn.
- Mắt nhiễm khuẩn phải có mủ tiền phòng hoặc vẩn đục trong tiền phòng hay dịch kính khiến cho bác sĩ không thấy rõ phân nhánh thứ hai của động mạch.
- Mắt nhiễm khuẩn phải có giác mạc và tiền phòng đủ trong để thấy một phần mống mắt và cho phép bác sĩ có thể làm phẫu thuật cắt dịch kính.
- Thị lực của bệnh nhân nằm trong khoảng từ ST(+) đến 20/50.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh mắt có sẵn khiến cho thị lực chỉnh kính tối đa (BCVA) dưới 20/100 trước khi bị đục thủy tinh thể
- Có bất cứ phẫu thuật nội nhãn nào trước đó (ngoại trừ phẫu thuật đục thủy tinh thể hay đặt IOL)
- Đã được điều trị viêm mủ nội nhãn trước khi tham gia nghiên cứu
Bất cứ bệnh lý mắt hay toàn thân nào ngăn trở việc phân nhóm ngẫu nhiên bệnh nhân
Phương pháp nghiên cứu:
Bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên vào một trong hai nhánh điều trị:
- Cắt dịch kính ngay với tiêm kháng sinh nội nhãn (vancomycin 1mg and amikacin 0.4mg), sau đó là rút dịch xét nghiệm và tiêm kháng sinh nội nhãn thêm trong vòng 36–60 giờ sau nếu mắt đáp ứng kém với điều trị.
- Rút dịch tiền phòng hay lẫy mẫu dịch kính và tiêm kháng sinh nội nhãn (vancomycin 1mg and amikacin 0.4mg), sau đó cắt dịch kính và tiêm kháng sinh nội nhãn thêm trong vòng 36–60 giờ sau nếu mắt đáp ứng kém với điều trị.
- Ngoài ra tất cả các mắt đều được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm tiêm kháng sinh tĩnh mạch hoặc không với amikacin và ceftazidime.
Tiêu chuẩn lượng giá:
- Thị lực ở thời điểm 9 tháng.
- Độ trong của môi trường trong suốt của mắt sau 9 tháng (đánh giá chủ quan trên lâm sàng và chụp hình đáy mắt)
Kết quả nghiên cứu:
Tiêm kháng sinh tĩnh mạch:
- Không có sự khác biệt về thị lực và độ trong của môi trường trong suốt của mắt giữa hai nhóm sử dụng và không sử dụng kháng sinh toàn thân.
Cắt dịch kính ngay:
- Những bệnh nhân có thị lực từ đếm ngón tay trở lên thì không có sự khác biệt về thị lực trong việc có cắt dịch kính ngay hay không.
- Những bệnh nhân có thị lực ban đầu là ST(+) có cắt dịch kính ngay sẽ làm tăng tỷ lệ đạt thị lực 20/40 hoặc tốt hơn gấp 3 lần (33% so với 11%), gấp hai lần tăng tỷ lệ đạt thị lực 20/100 hoặc tốt hơn (56% và 30%) và giảm một nửa tỷ lệ mất thị lực trầm trọng (20% và 47%) so với tiêm kháng sinh nội nhãn đơn thuần. (p<0.001)
Kết luận về điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật:
- Không sử dụng kháng sinh toàn thân giúp làm giảm độc tính của thuốc, chi phí điều trị và thời gian nằm viện.
- Thực hiện cắt dịch kính thường quy là không cần thiết ở những bệnh nhân có thị lực ban đầu từ ST(+) trở lên nhưng có hiệu quả rõ ràng ở những bệnh nhân ST(+).
Hạn chế của nghiên cứu:
- Nghiên cứu này được thực hiện từ thời phương pháp mổ ngoài bao còn rất thịnh hành. Do đó kết quả nghiên cứu có thể không áp dụng trực tiếp được với phương pháp phẫu thuật phaco ngày nay chủ yếu qua đường rạch giác mạc trong.
- Kết luận của nghiên cứu EVS là dành cho viêm mủ nội nhãn cấp tính xảy ra sau phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc đặt IOL thứ phát do đó có thể không áp dụng trực tiếp được đối với các hình thái viêm mủ nội nhãn khác. Ví dụ các trường hợp viêm mủ nội nhãn liên quan đến bọng kết mạc trong cắt bè củng mạc, viêm mủ nội nhãn chấn thương, viêm mủ nội nhãn nội sinh thường do các vi sinh vật có độc tính cao hơn gây ra. Trong những trường hợp này thì hiệu quả của cắt dịch kính có lẽ cao hơn do cơ chế loại bỏ vi khuẩn và độc tố vi khuẩn ra khỏi mắt.
- Kháng sinh được dùng trong nghiên cứu EVS là amikacin và ceftazidime. Nghiên cứu không có khuyến cáo nào đối với các loại kháng sinh khác (ví dụ fluoroquinolones) hoặc sử dụng kháng sinh toàn thân trong các trường hợp viêm mủ nội nhãn do nguyên nhân khác như viêm mủ nội nhãn liên quan đến bọng kết mạc trong cắt bè củng mạc, viêm mủ nội nhãn chấn thương, viêm mủ nội nhãn do nấm, viêm mủ nội nhãn nội sinh.
- Những bệnh nhân có đục tiền phòng đáng kể hoặc ST(-) đã bị loại ra khỏi nghiên cứu EVS. Do những bệnh nhân này có thể bị nhiễm trùng nặng hơn hoặc liên quan đến tác nhân gây bệnh độc tính cao hơn nên kết quả nghiên cứu EVS so với thực tế có thể bị thiên lệch theo hướng tiên lượng tốt hơn.

Tham khảo:
- Endophthalmitis Vitrectomy Study | eyedocs.co.uk
- Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479–1496.
- Doft BH, Barza M. Optimal management of postoperative endophthalmitis and results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Curr Opin Ophthalmol. 1996 Jun;7(3):84–94. 7487614. Archives of Ophthalmology: 1995