Đánh giá thị trường
Mục lục đánh giá thị trường
Sinh lý thị giác liên quan đến đánh giá thị trường
Đánh giá thị trường trong nhãn khoa là khảo sát khoảng không gian mà một mắt có thể bao quát khi định thị vào một điểm. Giới hạn thị trường một mắt của được thể hiện như là bệnh nhân nhìn thấy trên thực tế.
Khái niệm về thị trường
Trên lâm sàng, thị trường được coi là khoảng không gian mà một mắt có thể bao quát khi định thị vào một điểm. Giới hạn thị trường một mắt của người bình thường mở rộng tới 60 độ phía trên, 70 độ phía dưới, 60 độ phía mũi và 100 độ phía thái dương. Các hướng thị trường bị ảnh hưởng tương đối bởi cấu trúc sọ mặt, cụ thể là xương trán, xương hàm, xương mũi và xương gò má. Vị trí mi mắt, kiểu tóc, lông mi và mũi cũng có thể ảnh hưởng tới thị trường. Khi hợp thị, trường nhìn được chồng lấn tạo ra vùng thị giác hình nổi trải rộng 120 độ theo bề ngang. Hướng thái dương của thị trường hai mắt được ghi nhận bởi mỗi mắt. Hình ảnh trên võng mạc của thị trường bị đảo ngược và xoay từ trong ra ngoài nên thị trường phía trên tương ứng với vùng võng mạc phía dưới và ngược lại. Tương tự thị trường phía thái dương tương ứng với võng mạc phía mũi và ngược lại.
Đảo thị giác
Theo kinh điển, thị trường được mô phỏng như một đảo thị giác bao quanh bởi đại dương bóng tối, còn gọi là đảo thị giác của Traquair. (Hình 1) Cách mô phỏng này giúp chúng ta mường tượng rõ hơn những biến đổi trong khả năng cảm nhận ánh sáng trong các hình thái tổn thương thị trường khác nhau (Hình 2). Đại dương bóng tối thể hiện vùng thị trường không có cảm nhận ánh sáng, chẳng hạn vùng thị trường không quan sát được do bị các cấu trúc giải phẫu của khuôn mặt che khuất. Có sự tăng dần độ cao của đảo thị giác đạt đỉnh ở trung tâm, thể hiện sự tăng dần mức độ nhận cảm ánh sáng từ võng mạc chu biên tới vùng trung tâm của hoàng điểm. Dưới ánh sáng mạnh, hình dạng của đảo thị giác có mối tương quan chặt chẽ tới mật độ tế bào nón và kích thước vùng tiếp nhận. Ở khu vực hoàng điểm, mật độ trung bình của tế bào nón là 16000 tế bào/deg2 và giảm mạnh khi ra chu biên với mật độ khoảng 300 tế bào/deg2 ở 32 độ. Tương tự, kích thước vùng nhận cảm nhỏ hơn đáng kể ở vùng võng mạc trung tâm so với chu biên. Mật độ tế bào hạch không giảm tuyến tính qua các trục của võng mạc nên đảo thị giác dường như dốc hơn ở phía mũi so với thái dương và phía trên so với phía dưới. Trên lâm sàng, thị trường có thể được chia thành ba phần: 30 độ trung tâm, chu biên (30 – 60 độ) và vùng thị trường hình liềm phía thái dương (Hình 3). Thị trường trung tâm phản ánh chức năng của khoảng 66% tế bào hạch và sự phóng đại tương ứng với 83% của vùng vỏ não thể vân. Do vậy, đánh giá thị trường trung tâm có thể phát hiện được hầu hết các bất thường của đường dẫn truyền thị giác.
Đánh giá thị trường tổn thương
Thị trường được xác định là có tổn thương khi xuất hiện bất cứ biến đổi nào của đảo thị giác bình thường. Các tổn thương của môi trường quang học như giác mạc, thủy tinh thể, dịch kính gây phân tán ánh sáng và giảm khả năng truyền dẫn ánh sáng trong mắt dẫn tới giảm khả năng nhận cảm ánh sáng trên toàn bộ thị trường (giảm nhạy cảm tỏa lan – Hình 2). Bệnh lý gây phá hủy võng mạc chu biên như viêm võng mạc sắc tố, glôcôm, ngộ độc thuốc dẫn tới thị trường bị thu hẹp (Hình 2). Các biến đổi gây giảm nhạy cảm ánh sáng trong phạm vị hẹp gọi là tổn thương thị trường khu trú (Hình 2). Một vùng giảm nhạy cảm bao quanh bởi một vùng có độ nhạy cảm bình thường gọi là ám điểm tương đối. Khi vùng đó không còn khả năng nhận cảm ánh sáng thì trở thành ám điểm tuyệt đối. Điểm mù sinh lý; cao 7,5 độ, rộng 5.5 độ, chếch phía dưới 1,5 độ và cách 15 độ theo kinh tuyến ngang so với điểm định thị; là một ám điểm tuyệt đối tương ứng với vị trí của đầu thị thần kinh ở phía thái dương của thị trường, nơi không có tế bào cảm thụ ánh sáng.
Ảnh hưởng của tuổi
Cùng với sự tăng lên của tuổi tác, đảo thị giác giảm độ cao và sườn trở nên dốc hơn. Một phần vì lượng ánh sáng tới võng mạc giảm do đục môi trường quang học và thu hẹp kích thước đồng tử. Phần nhiều do giảm khả năng hấp thụ ánh sáng, giảm số lượng các tế bào quang thụ, các tế bào biểu mô sắc tố, tế bào thần kinh của võng mạc và các tế bào thần kinh của con đường dẫn truyền thị giác. Ước tính cứ mỗi 10 năm, độ nhạy cảm với ánh sáng của võng mạc giảm đi 0.8 dB. Ngoài vấn đề tuổi, các yếu tố khác có thể ảnh hưởng tới thị trường bao gồm kích thước đồng tử, tật khúc xạ, loại thị trường kế, hiệu ứng học và tình trạng mệt mỏi của bệnh nhân.
Giải phẫu liên quan tới đánh giá thị trường
Những hiểu biết về sự sắp xếp của các sợi thần kinh trên đường dẫn truyền thị giác rất quan trọng trong đánh giá tổn thương thị trường. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, biến đổi đặc hiệu của thị trường sẽ được bộc lộ tương ứng (Hình 4)
Có một số nguyên tắc quan trọng cần phải ghi nhớ. Đầu tiên, quang hệ của mắt cũng giống như máy ảnh, sẽ tạo ảnh ngược trên võng mạc nên thị trường phía trên tương ứng với võng mạc phía dưới và thị trường phía mũi sẽ tương ứng với võng mạc phía thái dương và ngược lại. Ngoài ra trật tự sắp xếp của các lớp sợi võng mạc có xu hướng được bảo tồn trên suốt chiều dài của đường dẫn truyền thị giác.
Võng mạc
Tế bào cảm thụ quang
Có hai loại tế bào quang thu: tế bào nón và que. Rhodopsin, một loại protein của tế bào que, rất nhạy cảm với ánh sáng, mỗi tế bào que có khả năng đáp ứng với kích thích của 1 photon (đơn vị ánh sáng) và cần từ 5 tới 8 photon để đạt ngưỡng kích thích trong tối (điều kiện chiếu sáng yếu). Tuy nhiên, trong ánh sáng mạnh, tế bào que mất khả năng nhận cảm ánh sáng và hoàn toàn phụ thuộc vào tế bào nón. Người bình thường có ba loại tế bào nón khác nhau ở các sắc tố opsin (protein không màu trong tế bào thị giác, tạo ra quang hóa cần thiết để biến năng lượng thành điện năng). Sự khác nhau này tạo ra các đỉnh nhận cảm khác nhau dọc theo quang phổ: màu xanh da trời (tế bào nón bước song ngắn), màu xanh lá cây (tế bào nón bước song trung bình và màu đỏ (tế bào nón bước sóng dài). Các tế bào hạch so sánh hoạt động của các tế bào nón khác nhau để xác định bước sóng nào đang chạm tới võng mạc. Cảm nhận sắc giác cũng đòi hỏi sự tham gia của vùng vỏ não ngoài thể vân để thích nghi với các loại ánh sáng trong từng bối cảnh từ đó đạt đến sự ổn định trong cảm nhận sắc giác dù điều kiện chiếu sáng có thể thay đổi. Tế bào nón ở khu vực hoàng điểm nhiều hơn tế bào que trong khi ở khu vực ngoài thị trường 5 độ trung tâm số lượng tế bào que áp đảo tế bào nón. Khoảng 50% số lượng tế bào nón tập trung ở 30 độ trung tâm, mật độ giảm mạnh từ khu vực 3 độ trung tâm ra chu biên (Hình 5).
Vai trò của tế bào cảm thụ quang
Do trật tự phân bố của tế bào nón và que nên các bệnh lý tế bào nón có xu hướng ảnh hưởng tới thị trường trung tâm đầu tiên (Hình 6). Các bệnh lý của tế bào que (viêm võng mạc sắc tố) sẽ ảnh hưởng thị trường cận chu biên hoặc nhiều hơn, để lại thị trường trung tâm và sắc giác. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng có thể giải thích các tổn thương thị trường dựa trên phân bố của tế bào nón và que. Một số bệnh lý chỉ thể hiện ra bằng một tình trạng thu hẹp tỏa lan thị trường ví dụ ngộ độc thuốc hay bệnh võng mạc đái tháo đường tiền tăng sinh. Một số bệnh lý khác có tổn thương thị trường tương ứng với vị trí của tổn thương võng mạc nên liên quan tới sinh lý bệnh nhiều hơn là giải phẫu ví dụ thoái hóa hoàng điểm, bong võng mạc. Hầu hết các bệnh lý võng mạc có khuyết thị trường khu trú đều có thể quan sát trên soi đáy mắt hoặc chụp ảnh đáy mắt nên thị trường không có nhiều giá trị trong chẩn đoán.
Nguồn cấp máu chính của võng mạc ngoài, nơi cư trú của các tế bào quang thụ, là động mạch mi sau, tương tự động mạch trung tâm võng mạc, là một nhánh của động mạch mắt, nhánh tận đầu tiên của động mạch cảnh trong.
Lớp sợi võng mạc
Phân bố các sợi trục
Các sợi trục của tế bào hạch hướng ra gai thị, nơi khi các sợi trục vượt qua lá sàng sẽ hình thành nên dây thần kinh thị giác. Vì gai thị nằm ở võng mạc phía mũi thay vì ở trung tâm nên sự hình thành các sợi trục chạy tới gai thị ở hai mắt không giống nhau. Sự tổ chức này giúp chúng ta hiểu biết không chỉ các bất thường của lớp trong võng mạc, các bệnh lý của võng mạc mà còn nắm được bản chất của các biến đổi thị trường trong bệnh lý của đường dẫn truyền thị giác vì trật tự này được duy trì trên suốt đường đi của thị thần kinh.
Thành phần quan trọng nhất của lớp sợi là bó gai thị – hoàng điểm (Hình 7). Sự tập trung của phần lớn tế bào hạch ở vùng hoàng điểm tạo ra bó sợi trục chạy thẳng về gai thị. Những sợi trục từ phía thái dương của hoàng điểm phải vòng qua các sợi từ phía mũi của hoàng điểm (thuộc bó gai thị – hoàng điểm) nên đã tự chia thành bó trên và dưới ngăn cách bởi rãnh chạy dọc kinh tuyến ngang của võng mạc. Sự phân chia này tiếp tục cho tới võng mạc chu biên phía thái dương. Tất cả các sợi trục này phải vòng qua bó gai thị – hoàng điểm rất dày để tận hết ở gai thị từ các hướng thái dương trên và dưới. Ngược lại, các sợi từ võng mạc mũi trên và dưới không bị cản bởi bó gai thị – hoàng điểm nên chạy thẳng về gai thị.
Các dạng tổn thương thị trường cơ bản
Kết quả là có 3 dạng tổn thương thị trường cơ bản trong bệnh lý thị thần kinh (Hình 8):
- Tổn thương bó gai thị – hoàng điểm gây một ám điểm trung tâm hoặc ám điểm trung tâm mở rộng bao trùm cả điểm mù sinh lý
- Tổn thương các bó thái dương bao quanh bó gai thị – hoàng điểm sẽ gây ra ám điểm hình cung ở nửa thị trường trên hoặc dưới. Ám điểm này có thể chạy tới đường ngang ở phía mũi. Nặng hơn, ám điểm sẽ lan theo hình cung vòng qua khu vực trung tâm nối với điểm mù. Ám điểm hình cung giai đoạn sớm có thể xuất hiện ở dạng một ám điểm cạnh trung tâm nhưng hướng theo đường đi này.
- Tổn thương các bó phía mũi sẽ gây khuyết thị trường hình chêm phía thái dương. Ám điểm này không tôn trọng đường ngang vì không có ranh giới giữa bó mũi trên và dưới của võng mạc mũi.
Tổn thương thị trường trên lâm sàng có thể gặp từng loại riêng rẽ hoặc tổ hợp tất cả các dạng. Ví dụ khuyết nửa thị trường phía trên gồm tổn thương của bó thái dương và mũi dưới. Hệ quả là mất một nửa trường nhìn phía trên với ranh giới tôn trọng đường ngang rõ ràng phía mũi và ranh giới tương đối phía thái dương trong đó có thể bao gồm một phần của thị trường thái dương dưới hoặc bỏ qua một số vị trí của thái dương trên. Khu vực hoàng điểm có thể được miễn trừ hoặc nối với ám điểm lan xuống thị trường phía dưới, phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng tới bó gai thị – hoàng điểm. Khuyết nửa thị trường không phải hiếm gặp với các tổn thương nhồi máu của thị thần kinh.
Các loại tế bào hạch
Khoảng 1,25 triệu tế bao hạch của mắt người không giống nhau hoàn toàn mà được phân thành 22 nhóm khác nhau. Ba nhóm lớn nhất là Parvocell (70%), Magnocell (10%) và Koniocell (10%). Tế bào Parvocell (P, rất nhỏ) có sợi nhánh nhỏ, thân nhỏ và đường kính sợi trục nhỏ, đáp ứng với kích thích của ánh sáng mạnh kéo dài và truyền thông tin ở tốc độ trung bình nên đáp ứng chuyên biệt với các kích thích các kích thích tinh tế trong không gian (tần số không gian cao) và các kích thích màu. Tế bào Magnocell có sợi nhánh lớn, thân lớn và đường kính sợi trục lớn. Chúng đáp ứng thoáng qua với các kích thích bật tắt của ánh sáng và tốc độ dẫn truyền cao. Chúng đáp ứng chuyên biệt với các kích thích biến đổi nhanh (tần số thời gian cao) và nhận biệt các kích thích tinh tế trong không gian rất kém. Các Koniocell nhận tín hiệu đầu vào từ các tế bào nón bước sóng ngắn (màu xanh da trời) và kị màu xanh – vàng. Vai trò của các tế bào này trên lâm sàng sẽ cần tiếp tục được nghiên cứu nhưng những hiểu biết về tế bào hạch sẽ giúp dẫn đường cho sự phát triển của các chiến lược đánh giá thị trường mới.
Cấp máu của lớp sợi thần kinh võng mạc
Lớp võng mạc trong, nơi cư ngụ của các tế bào hạch võng mạc và sợi trục của chúng trong lớp sợi, được dinh dưỡng bởi động mạch trung tâm võng mạc, một nhánh tận của động mạch mắt.
Thị thần kinh
Ở mức gai thị, sự sắp xếp các sợi trục của tế bào hạch giống như những gì đã bàn luận ở trên về lớp sợi thần kinh. Bó gai thị – hoàng điểm nằm ở một phần ba giữa của nửa thái dương của gai thị. Các bó hình cung từ phía thái dương đi vào gai thị từ phía thái dương trên và dưới. Các bó phía mũi đi thẳng tới gai thị. Các sợi của nửa võng mạc phía trên đi vào bờ trên của gai thị, các sợi của nửa dưới đi vào bờ dưới. Các sợi càng ở chu biên thì càng nằm ở phía rìa của gai thị.
Khi thị thần kinh vượt qua hốc mắt và đi vào trong sọ qua ống thị giác ở vị trí phía trong của khe ổ mắt trên, trật tự sắp xếp của võng mạc dịch chuyển dần dần để bó hoàng điểm nằm ở trung tâm của thị thần kinh. Trật tự này được bảo tồn tương đối trên suốt chiều dài của thị thần kinh với các sợi trục của võng mạc phía trên tạo thành các bó nằm trên, phía mũi thành các bó phía mũi, phía chu biên thành các bó phía chu biên.
Trong ổ mắt, thị thần kinh được bao bọc trong chóp cơ xuất phát từ đỉnh ổ mắt để vào trong nhãn cầu (Hình 9). Các tổn thương ở chóp cơ có thể gây lồi mắt thẳng trục. Ống thị giác nơi thị thần kinh đi qua liên quan phía trong với xoang sàng và các bệnh lý ở khu vực này như nhiễm aspergillus hoặc u hạt Wegener đều có thể ảnh hưởng thị thần kinh. Nằm ngoài ống thị giác là khe ổ mắt trên nơi các các dây III, IV, VI và V1 đi qua. Tổn thương khu vực này có thể gây mất thị giác, liệt vận nhãn và mất cảm giác vùng trán. Đoạn hốc mắt của thị thần kinh được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mắt. Gai thị được cấp máu bởi động mạch mi sau.
Mời các bạn xem tiếp: Giải phẫu và sinh lý ứng dụng trong đánh giá thị trường – Phần 2
Tài liệu tham khảo:
- Cubbidge R. (2005), Visual Field, Elsevier,
- Rowe F. (2006), Visual Fields via the Visual Pathway, Blackwell,
- Walsh T.J. (2011), VISUAL FIELD: Examination and Interpretation, OXFORD University Press,
- Benatar J.J.B.M. (2003), Field of Vision, Human Press, Totowa New Jersy.
- Đỗ Như Hơn (chủ biên). (2012), Nhãn khoa Tập 1, Nhà xuất bản Y học
- bacsinoitru.vn
Mời các bạn chia sẻ
About Author
